患者信息

*姓名

*年龄

*性别

有无过敏史

体重(kg)

药品信息

2.1怀疑用药信息

*药品名称

*生产厂家

批号

治疗疾病

2.2合并用药信息

是否合并用药

*药品名称

*生产厂家

批号

治疗疾病

不良反应信息

*不良反应表现

过程描述

不良反应发生时间

不良反应结束时间

不良反应结果

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